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Ursachen für Ekzeme

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Ekzeme an spezifischen Lokalisationen

Therapie

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Verfügbare Therapiemöglichkeiten


Lokaltherapie (in alphabetischer Reihenfolge):



Antimykotika

Oberflächliche Mykosen sprechen üblicherweise gut auf eine topische Therapie mit Antimykotika an. Im Falle von Ekzemen werden topische antimykotische Substanzen wie Ketoconazol zur Reduktion einer zumeist sekundären Pilzbesiedelung (Pityrosporum ovale = Malasezia furfur), die beim seborrhoischen Ekzem eine pathogenetische Rolle spielt. Systemische Antimykotika sind zumeist nur bei ausgedehntem Befall und bei immunsupprimierten Patienten notwendig. Ketoconazol ist als Shampoo or Creme (1% oder 2%) verfügbar. Mögliche Nebenwirkungen können Hautirritation, Brennen, Pruritus und Schwellung sein.

Antiseptika und antimikrobielle Substanzen

Diese Substanzen sind für solche Ekzemformen einsetzbar, die von einer bakteriellen Superinfektion begleitet sind. Sie reichen von bakteriostatischen Wirkstoffen wie Metronidazol, Clindamycin, Erythromycin bis zu bakteriziden Wirkstoffen wie Bacitracin. Mögliche Nebenwirkungen können Brennen, Stechen, Pruritus, Rötung, irritatives und allergisches Kontaktekzem sein. Die topische Anwendung von Clindamycin ist bei Patienten mit bekannter Colitis ulcerosa oder Antibiotika-assoziierter Colitis kontraindiziert. Wie bei allen topischen Dermatika müssen vorbekannte Allergien auf Bestandteile des Externums berücksichtigt werden und dürfen bei einem Vorliegen von entsprechenden Allergien nicht angewandt werden.

Doxepin

Doxepin ist ein tricyclisches Antidepressivum mit antihistaminerger, antimuscarinerger und antiserotoninerger Wirksamkeit. Als Doxepinhydrochlorid (5%) kann es topisch angewandt werden. Eingesetzt werden kann es zur Therapie ekzematöser Erkrankungen wir atopische Dermatitis (AD), nummuläres Ekzem, Kontaktekzem und insbesondere zur symptomatischen Therapie des Pruritus. Problematisch ist die Induktion einer Kontaktallergie durch Doxepin. Entsprechend eines systematischen Reviews zur Therapie der AD, konnte kein ausreichender Wirksamkeitsnachweis von Doxepin bei AD erbracht werden.

Gerbstoffe

Diese sind nicht in allen Ländern verfügbar und etabliert. In Deutschland stellen sie einen wesentlichen Bestandteil der Ekzemtherapie dar. Sie können als Creme, Fettsalbe, Gel, Lotion, Granulat oder flüssiger Badezusatz angewandt werden. Die beiden Letztgenannten sind zur Durchführung von Teilbädern der betroffener Körperregion geeignet. Gerbstoffe haben entzündunghemmende und austrocknende Eigenschaften und werden insbesondere für dyshidrosiforme Ekzeme und mit Hyperhidrose einhergehende Ekzeme verwendet.

Immunmodulatoren

Topische Immunmodulatoren (Calcineurininhibitoren) sind für die Therapie der atopischen Dermatitis (AD) zugelassen. Tacrolimus (FK 506) ist als Salbe in einer Konzentration von 0.03% und 0.1% and Pimecrolimus (ASM 981) als 1%ige Creme erhältlich. Innerhalb der ersten Anwendungstage können Juckreiz, Brennen und Hautirritationen an den behandelten Hautstellen auftreten. Während der Behandlungszeit sollten sich die Patienten nicht dem natürlichen oder künstlichen Sonnenlicht (z.B. Sonnenbank) aussetzen. Bei Vorliegen von Virusinfektionen wie Herpes simplex, Herpes zoster, Eczema herpeticatum oder Varicellen (Windpocken) dürfen topische Immunmodulatoren nicht angewandt werden. Vom derzeitigen Erfahrungsstand gesehen, verursachen die topischen Immunmodulatoren nicht die bei Langzeitkortisonanwendung mögliche Hautatrophie. Außerdem treten Rezidive und Tachyphylaxie seltener auf. Allerdings muss in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, dass es bei den topischen Immunmodulatoren noch keine ausreichenden Daten bezüglich der Beurteilung von Nebenwirkungen nach Langzeitanwendung gibt.

Kortikosteroide

Es gibt eine Vielzahl topischer Kortikosteroide verschiedener Wirkstärken. Nach einer neuen US-amerikanischen Einteilung sind sieben verschiedene Wirkstoffklassen von Klasse 1 (sehr stark) bis Klasse 7 (schwach) verfügbar. In Europa ist eine 4-Klassen-Einteilung (schwache bis sehr starke Wirkung) gebräuchlicher.

Topische Kortikosteroide sind häufig die erste Therapie der Wahl bei mittelschweren und schweren Ekzemformen. Schwache Kortikosteroide wie z.B. Hydrokortison oder Desonid sollten für Gesicht, Intertrigines (Leisten, Achseln, submammäre Region) und unter Windeln angewandt werden.
Stärkere Kortikosteroide (z.B. Mometasonfuroat, Methylprednisolonaceponat, Prednicarbat, Triamcinolonacetonid) können an den anderen Körperregionen eingesetzt werden. Für lichenifizierte Plaques und Regionen wie Handteller und Fusssohlen sind sehr starke Wirkstoffe (z.B. Fluocinonid, Desoximetason, Bethasonvalerat) notwendig. Die unkontrollierte Langzeitanwendung von unangemessen starken topischen Kortikosteroiden kann zu Nebenwirkungen wie Hautatrophie, Teleangiektasien, Striae distensae (entspricht „Schwangerschaftsstreifen“), Hypertrichose (verstärkte Behaarung), Akne-ähnliche Hauteffloreszenzen und Tachyphylaxie führen. Sehr kurze Anwendungszeiten können zu einem Wiederaufflammen der Hauterscheinungen führen. Der Wunsch nach einem möglichst nebenwirkungsarmen Präparat muss sorgfältig abgewogen werden gegenüber dem Begehren der raschen Symptomlinderung und Kontrolle über die Hauterscheinungen mit einem stärker wirksamen Präparat. Bei den neueren Kortikosteroiden der 4. Generation wie Methylprednisolonaceponat und Mometasonfuroat ist das Risiko einer Hautatrophie vermindert. Topische Kortikosteroide dürfen nicht bei Virusinfektionen wie z.B. Herpes simplex, Herpes zoster, Varicellen (Windpocken) und Hauterkrankungen wie Rosacea, perioraler Dermatitis und offenen Wunden angewandt werden.

Kühlende Lotionen, Menthol, Kampfer

Kühlende Maßnahmen wie das Auflegen von kalten Kompressen sind juckreizstillend und bewirken vorübergehende Linderung, können aber langfristig die Haut austrocknen. Außerdem stellen sie keine kausale Therapie dar. Es gibt verschieden Lotionen mit Menthol, Kampfer und/oder Phenol, welche die gleiche Wirkung haben. Werden sie auf erodierte und aufgekratzte Hautstellen aufgetragen, führt dies zu Brennen. Schüttelmixturen bewirken ebenfalls ein Kühlen der Haut, können aber bei längerer Anwendung austrocknend wirken und infolgedessen zu Xerosis und asteatotischem Ekzem (Austrocknungsekzem) führen


Salicylsäure

Salicylsäure hat keratolytische, bakteriostatische, fungizide und photoprotektive Eigenschaften und kann somit bei stark verhornenden und hyperkeratotischen Ekzemformen eingesetzt werden. Üblicherweise werden für Externa Konzentrationen zwischen 10 und 40% verwendet. Exzessive Applikation von salicylsäurehaltigen Topika auf erodierter Haut, bei Neugeborenen und Kleinkindern kann zu einer erhöhten systemischen Absorption und möglichen Symptomen einer Intoxikation mit neurologischen und gastrointestinalen Beschwerden führen.

Teer

In der Dermatologie werden drei verschieden Teerformen angewandt: Steinkohlenteere, Holzteere und Pflanzenteere. Teer-Zubereitungen sind als Shampoo, Creme oder Salbe erhältlich. Sie sind wirksam in der Therapie nummulärer Ekzeme, hyperkeratotischer Ekzeme, chronischer Ekzeme und bei atopischer Dermatitis (AD). Zu den Nebenwirkungen zählen Follikulitis, akneiforme Effloreszenzen und erhöhte Lichtempfindlichkeit. Teerpräparate sollten nicht im Genitalbereich und in den Leisten angewandt werden, da hier ein erhöhtes Risiko der Hautkrebsentstehung besteht.

Systemische Therapie (in alphabetischer Reihenfolge):



Antihistaminika

Es gibt derzeit drei Klassen von Antihistaminika (H1, H2, H3). H1-Antihistaminika werden zur Behandlung der Urtikaria und bestimmter allergischer Erkrankungen (z.B. Rhinokonjunktivitis allergica) eingesetzt. H1-Antihistaminika umfassen drei verschiedene Kategorien: Antihistaminika der ersten Generation (klassisch, zusätzliche sedierende und anticholinerge Wirkung), die der zweiten Generation (geringe sedierende Wirkung) und die der dritten Generation (minimale oder keine sedierende Wirkung). Die sedierenden Antihistamininka (z.B. Hydroxycin, Diphenhydramin) helfen, den Juck-Kratz-Zyklus zu unterbinden und sollten bevorzugt am Abend verabreicht werden. Sie sind für die Patienten geeignet, die aufgrund des Pruritus nicht einschlafen können oder die während des Nachtschlafs kratzen wie z.B. Patienten mit atopischer Dermatitis (AD). Die Wirksamkeit der H1-Antihistaminika in der Behandlung von AD ist entsprechend klinischer Studien kontrovers und noch nicht bewiesen.

Cyclosporin

Es gibt zwei verschiedene Formulierungen, die Originalsubstanz (Sandimmun®) und eine Microemulsion (Neoral®). Der Einsatz von Cyclosporin bei der atopischen Dermatitis (AD) ist sehr gut untersucht und ein sehr großer Anteil der Patienten spricht auf diese Therapie sehr gut an. Eine Verschlechterung des Hautzustandes kann nach Absetzen von Cyclosporin auftreten. Am Besten wird es als Kurzzeittherapie (<6-12 Monate) in einer Dosierung von 2.5-5.0 mg/kg Körpergewicht verabreicht. Zu den Nebenwirkungen zählen Bluthochdruck, Hypertrichose und Gingivahyperplasie. Bei Einnahme von weniger als 2 Jahren ist bei dermatologischen Patienten mit einem erhöhten Malignomrisiko nicht zu rechnen. Cyclosporin ist nicht teratogen, die Einnahme von Cyclosporin während der Schwangerschaft sollte jedoch nur schweren Fällen vorbehalten sein, bei denen der Therapienutzen gegenüber dem Risiko überwiegt.

Kortikosteroide

Systemische Kortikosteroide sind stark entzündungshemmend und können zur Behandlung der akuten Formen eines allergischen Kontaktekzems, eines phototoxischen/ photoallergischen Kontaktekzems und einer exazerbierten atopischen Dermatitis (AD) notwendig sein. Im Rahmen der Ekzemtherapie werden sie für eine Kurzzeitherapie eingesetzt (< 4 Wochen). Oral werden sie in der Regel als einmalige Tagesdosis appliziert (z.B. Prednison). In schweren Fällen kann die Gabe auf zwei oder vier Einzeldosen aufgeteilt werden. Die notwendige Tagesdosis hängt von der Schwere des Ekzems und dem Körpergewicht des Patienten ab und beträgt üblicherweise anfänglich 40-60 mg täglich bei Prednison. Wenn die mineralkortikoiden Effekte reduziert werden sollen, sollte Methylprednisolon bevorzugt werden. Die intramuskuläre and intravenöse Gabe von Kortikosteroiden ist in sehr schweren Fällen möglich. Langwirksame intramuskuläre Substanzen wie Triamcinolonacetonid sollten nicht häufiger als 4-6 mal pro Jahr verabreicht werden. In der Regel ist eine intravenöse Applikation bei Ekzempatienten nicht notwendig und sollte nur schwersten Ekzemformen vorbehalten sein. Nach einer intravenösen Applikation wird die Kortikosteroidgabe dann oral fortgesetzt. Bei der Kurzzeitanwendung treten normalerweise keine Nebenwirkungen auf. Mögliche Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden, Schwächegefühl, Muskelschmerzen/- schäche, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme, Stimmungsschwankungen, Nervosität, akneiforme Exantheme, Infektanfälligkeit, Entgleisung eines vorbekannten Diabetes mellitus und verzögerte Wundheilung. Die Anwendung bei Magengeschwüren, aktiver Tuberkulose, schwerer Depression und Psychosen sowie bekannter Allergie auf Bestandteile des Medikaments ist kontraindiziert.


Retinoide

Sie sind strukturelle und funktionelle Analoga von Vitamin A mit mehreren Effekten auf die zelluläre Differenzierung und Proliferation. Im Rahmen der Ekzemtherapie können sie bei den Ekzemformen, die mit Verhornungsstörungen einhergehen wie z.B. schwere Formen der Ichthyose und das hyperkeratotisch-rhagadiforme Hand- und Fußekzem, eingesetzt werden. Für die letztgenannte Indikation ist das Medikament allerdings noch nicht zugelassen, eine Anwendung ist aber im Rahmen eines therapeutischen Heilversuchs möglich. Nach Beendigung der Therapie können die Hauterscheinungen wieder verstärkt auftreten. Die Standarddosierung hängt vom Körpergewicht ab und variiert zwischen 25 und 50 mg täglich. Nebenwirkungen können dosisabhängige Schleimhautbeschwerden wie trockene Lippen, Cheilitis, Trockenheit der Nasen- und Mundschleimhaut, Xerophthalmie, Blepharo-Konjunktivitis, Hornhautläsionen, Hauttrockenheit, diffuser oder lokalisierter Haarausfall und Fettstoffwechselstörungen sein. Retinoide sind während der Schwangerschaft kontraindiziert und dürfen bei Frauen im gebährfähigen Alter nur unter Durchführung einer effizienten Kontrazeption verabreicht werden. Sie sind außerdem bei Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen und Fettstoffwechselstörungen kontraindiziert.

Andere:



Leitungswasser-Iontophorese

Die Leitungswasser-Iontophorese ist ein physikalisches Therapieverfahren zur Behandlung der dyshidrosiformen Ekzeme (rezidivierende Bläschenbildung) und der mit Hyperhidrose einhergehenden Ekzemformen von Händen und Füßen. Initial wird sie täglich für 10 bis 15 Minuten durchgeführt und kann dann bei Symptombesserung langsam auf zwei- bis dreimal pro Woche reduziert werden. Um den Therapieerfolg zu erhalten, sollte die Anwendung der Leitungswasser-Iontophorese einmal pro Woche auch bei Symptomfreiheit fortgesetzt werden. Mögliche Nebenwirkungen sind Prickeln, Stechen und Brennen während der Therapie. Nicht durchgeführt werden sollte sie bei offenen Wunden, Rhagaden oder Metallimplantaten an dem zu behandelnden Körperteil, vorbekannten Herzrhythmusstörungen, Patienten mit Herzschrittmacher und Schwangerschaft.

Phototherapie

Manche Patienten profitieren bereits von natürlichem Sonnenlicht (atopische Dermatitis, nummuläres Ekzem, dyshidrosiformes Ekzem, hyperkeratotisch-rhagadiformes Ekzem), wohingegen andere sich darunter verschlechtern (z.B. seborrhoisches Ekzem, akute Kontaktekzeme). Verschiedene Therapieregime wurden als erfolgreich berichtet. Die Phototherapie umfasst UV-B, UV-A, kombinierte UV-A/UV-B-Bestrahlung, langwelliges UV-A1, Schmalspektrum UV-B und Photochemotherapie mit Psoralen (PUVA), anwendbar systemisch, topisch oder als Bad. Die Durchführung einer Phototherapie ist sehr erfolgversprechend, wenn sie bei den dafür geeigneten Patienten unter professioneller Anleitung durchgeführt wird. Der Therapieerfolg hängt ab von der genauen Auswahl des Therapieverfahrens für die entsprechende Indikation. Die Auswahl der geeigneten Phototherapie sollte von einem Dermatologen nach Rücksprache und in Rücksichtnahme auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten erfolgen. Manche Patienten können die Hitze einer UV-Phototherapie schlecht tolerieren. Das Auftreten von Nebenwirkungen hängt von der Art des UV-Lichts, dem Hautbräunungstyp des Patienten (Lichtempfindlichkeit), der Therapiedauer und der Anzahl der verabreichten UV-Therapien ab. Zu den kurzfristig auftretenden Nebenwirkungen gehören Dermatitis solaris (Sonnenbrand), Erytheme, Hauttrockenheit und ein erhöhten Auftreten von Virusinfektionen wie z.B. Herpes simplex Infektionen. Langzeitfolgen der UV-Exposition können Hautalterung und das erhöhte Risiko des Auftretens von Malignomen an der Haut sein.

Verschiedenes:


Über Behandlungserfolge mittels Akupunktur bei allergischem Kontaktekzem oder hartnäckigem Juckreiz ist berichtet worden, allerdings fehlen kontrollierte klinische Studien.

Topische Capsaicintherapie: Capsaicin, ein Bestandteil des Cayennepfeffers, hat sich als effektiv in der Behandlung juckender Dermatosen wie den Ekzemen gezeigt (Lichen simplex, nummuläre Ekzeme, Prurigoformen von Ekzemen). Eine Zulassung liegt hierfür nicht vor, es kann im Rahmen eines therapeutischen Heilversuchs eingesetzt werden. Für eine gute Wirksamkeit ist die drei- bis fünfmal tägliche Anwendung erforderlich. Die Capsaicinkonzentration variiert von 0.025% bis 0.1%. Es ist empfehlenswert, mit einer geringen Dosierung zu beginnen und diese dann alle 3 bis 5 Tage zu erhöhen. Das Gesicht und der Genitalbereich sollten ausgespart werden, da hier vermehrt Hautirritationen auftreten können. Zu den Nebenwirkungen, die üblicherweise nach 3 bis 5 Tagen sistieren, zählen Rötungen, Brennen, Stechen und eine initiale Zunahme des Juckreizes. Diese Symptome können beim Schwitzen und bei Kontakt mit heißem Wasser verstärkt auftreten. Capsaicin darf nicht auf offene Wunden und auf Schleimhäute aufgetragen werden.

Chinesische Kräutermedizin wurde in kontrollierten Studien bei der atopischen Dermatitis (AD) mit unterschiedlichen Ergebnissen überprüft, entsprechend eines systematischen Reviews zur Behandlung der AD konnte kein ausreichender Wirksamkeitsnachweis erbracht werden. Chinesische Kräuter haben nicht-steroidale, entzündungshemmende Wirkungen, manche verfügen zusätzlich über antihistaminerge und immunsuppressive Wirkungen. Dadurch zielen sie in ihrer Wirkung im wesentlichen auf die Entzündungskomponente der Erkrankung ab. Nebenwirkungen sind Hepatotoxizität und die Notwendigkeit einer konsequenten und durchgehenden Medikamenteneinnahme.

Diätetische Ergänzungen mit Lipiden wie z.B. Nachtkerzensamenöl (Linolen und γ-Linolensäure) oder Fischöl zeigten entsprechend doppelblinder, plazebo-kontrollierter Studien und eines systematischen Reviews keine signifikante Wirksamkeit in der Behandlung der AD. Entsprechend klinischer Erfahrungsberichte wurde Akupunktur in der Behandlung des allergischen Kontaktekzems und des schwer beherrschbaren Pruritus erfolgreich eingesetzt, aber diesbezüglich fehlen kontrollierte klinische Studien.

Psychologische Ansätze: es ist in den vergangenen Jahren zunehmend klar geworden, dass psychische Faktoren den Krankheitsverlauf vieler Erkrankungen beeinflussen. Studien konnten zeigen, dass Psychotherapie in Gruppen, Selbsthilfegruppen und Biofeedback helfen, die Lebensqualität dermatologischer Patienten insbesondere der Patienten mit AD verbessern.



DermIS.net Uni Heidelberg